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廣州市豪爾生醫(yī)療設(shè)備有限公司成立于2001年，主要從事生產(chǎn)全自動(dòng)壓力蒸汽滅菌器，公司通過了YY/TB287-3003 idt ISO/13485:2003和GB/T 19001-2008 idt ISO9001-2008質(zhì)量體系認(rèn)證。經(jīng)過十多年的不懈努力，聚集了一批研發(fā)和制造蒸汽滅菌器的尖端人才....
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【熱議】手術(shù)時(shí)間過長，要不要作為醫(yī)療不良事件上報(bào)？手術(shù)時(shí)間過長也屬于醫(yī)療不良事件，但目前對(duì)該不良事件的上報(bào)率很低。在臨床麻醉中，經(jīng)常會(huì)遇到手術(shù)時(shí)間過長，其原因來自多方面，有患者原因、醫(yī)務(wù)人員的原因和其他原因。無論何種原因，均會(huì)給患者以及醫(yī)務(wù)人員造成不良后果。而在手術(shù)室醫(yī)療實(shí)踐中，許多醫(yī)院對(duì)于手術(shù)時(shí)間過長缺乏監(jiān)管或者監(jiān)管力度不夠，目前全國各級(jí)醫(yī)院大多數(shù)已實(shí)行醫(yī)療不良事件上報(bào)制度，對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量具有積極的意義。我們知道醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件。手術(shù)時(shí)間過長也屬于醫(yī)療不良事件，但目前對(duì)該不良事件的上報(bào)率很低。手術(shù)室是醫(yī)院實(shí)施手術(shù)和搶救患者的重要工作部門。手術(shù)級(jí)別的高低和成功與否反映一個(gè)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，也與患者的生命息息相關(guān)。在手術(shù)過程中，任何疏忽都可能造成患者的死亡、殘疾、組織器官損傷等嚴(yán)重后果。手術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)操作，反映手術(shù)者的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和操作技藝。我們提倡手術(shù)快而好，當(dāng)然并非越快越好，但在同種手術(shù)相同效果的前提下，快速手術(shù)則更能減輕對(duì)患者生理機(jī)能的干擾，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。有些患者病情復(fù)雜，需要長時(shí)間手術(shù)來解決問題，那種有條不紊、解剖清晰、絲絲入扣的手術(shù)操作能夠大大減輕患者的創(chuàng)傷和促進(jìn)患者快速康復(fù)（ERAS）。相反，那些解剖糊涂、條理不清、拖泥帶水的手術(shù)操作則會(huì)增加患者創(chuàng)傷、延長住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于此類手術(shù)則有必要查明原因，整改拖沓環(huán)節(jié)，提高效率。如因手術(shù)技術(shù)粗糙，則促使術(shù)者提高手術(shù)操作技藝、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)和提高操作效率。手術(shù)時(shí)間延長也可能由于患者病情加重，或者術(shù)中疾病的惡化，或者出現(xiàn)了新的病變。但是，即使難度大病情復(fù)雜的手術(shù)也宜在可能的條件下盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長，對(duì)患者生理機(jī)能的影響會(huì)越大，一般情況下大型手術(shù)時(shí)間都是比較長的，大概在3、4個(gè)小時(shí)甚至十幾個(gè)小時(shí)，但手術(shù)時(shí)間比預(yù)計(jì)的時(shí)間明顯延長，則對(duì)患者的生理會(huì)造成一定的影響。臨床上長時(shí)間的手術(shù)經(jīng)常能夠遇到，一些科室如血管外科、心臟外科、神經(jīng)外科和手足外科，甚至?xí)_(dá)到十幾小時(shí)，還有器官移植如肝移植。隨著手術(shù)時(shí)間延長則手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也增加，麻醉科醫(yī)生、器械護(hù)士和外科醫(yī)生必須長時(shí)間保持精神高度集中，隨著時(shí)間延長會(huì)使術(shù)者和麻醉科醫(yī)生的注意力下降，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間延長術(shù)后的并發(fā)癥隨之增加。下列是手術(shù)時(shí)間過長可能會(huì)引發(fā)的并發(fā)癥：1.感染機(jī)會(huì)增加超過3個(gè)小時(shí)的手術(shù)，由于創(chuàng)口長期暴露、水腫、低體溫等原因，切口污染的機(jī)會(huì)增加，從而增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致術(shù)后患者病情加重。2.低體溫長時(shí)間手術(shù)、麻醉引起的血管擴(kuò)張、低溫液體沖洗、手術(shù)室溫度低等均可導(dǎo)致患者體溫快速下降。低體溫引起患者代謝性酸中毒、凝血功能低下和麻醉藥物代謝延遲。3.周圍神經(jīng)損傷尤其是全身麻醉的患者，長時(shí)間固定于一個(gè)體位，神經(jīng)會(huì)持續(xù)牽拉及壓迫，造成神經(jīng)損傷，常見的有臂叢神經(jīng)拉傷。4.機(jī)械通氣性肺損傷全身麻醉長時(shí)間手術(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間過長，氣管導(dǎo)管持續(xù)壓迫氣管壁，造成氣管粘膜缺血潰瘍甚至壞死，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，出現(xiàn)脫機(jī)困難和肺部感染。5.壓瘡只要直接接觸患者皮膚，長時(shí)間固定循環(huán)不良都有可能導(dǎo)致術(shù)后壓瘡。6.下肢靜脈血栓此類并發(fā)癥后果嚴(yán)重、致殘致死率高。長時(shí)間手術(shù)機(jī)體缺乏活動(dòng)，血流緩慢淤滯形成血栓。7.內(nèi)環(huán)境紊亂如水電解質(zhì)代謝紊亂，長時(shí)間手術(shù)極易出現(xiàn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血及凝血功能障礙等。8.麻醉藥物蓄積、蘇醒延遲長時(shí)間手術(shù)所需麻醉藥物增加，麻醉藥物再分布加上低體溫等原因，會(huì)使麻醉藥物清除不徹底，患者蘇醒時(shí)間延長。9.另外長時(shí)間手術(shù)造成患者術(shù)后肺不張；眼睛長時(shí)間暴露造成角膜干燥、角膜炎甚至角膜潰瘍；眼部壓迫可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜血液循環(huán)停止導(dǎo)致失明；長時(shí)間俯臥位或者大量失血引起缺血性視神經(jīng)病變等等。對(duì)于麻醉科醫(yī)生來說，長時(shí)間手術(shù)極易產(chǎn)生疲勞，精力和注意力降低，引發(fā)醫(yī)療事故?；谑中g(shù)時(shí)間過長引發(fā)的不良事件，只有積極的不良事件上報(bào)才能夠盡可能地規(guī)避不良事件的發(fā)生，是一種非常有效的辦法。通過不良事件上報(bào)、分析事件發(fā)生的原因、提出整改措施，也讓同行引以為鑒，它是提高醫(yī)療技術(shù)的正確決策。但由于種種原因，實(shí)施起來會(huì)遇到諸多困難，我國也僅有少數(shù)醫(yī)院在執(zhí)行此類上報(bào)，且上報(bào)時(shí)間不統(tǒng)一，只要不是很過分，手術(shù)室也是睜一只眼閉一只眼。管理層則要思考是什么原因致使該不良事件上報(bào)率低，如果是流程不了解則應(yīng)加強(qiáng)上報(bào)流程的培訓(xùn)；若流程復(fù)雜就應(yīng)簡化流程；若醫(yī)務(wù)人員隱瞞不報(bào)，則更多的要從管理制度的缺陷予以糾正。當(dāng)然醫(yī)療不良事件上報(bào)對(duì)巡回護(hù)士及麻醉科醫(yī)生均有一定壓力，對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)規(guī)章制度，鼓勵(lì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)時(shí)間過長的不良事件上報(bào)。術(shù)前安全核查應(yīng)記錄預(yù)估手術(shù)時(shí)間、定期核查手術(shù)時(shí)間、形成良性回饋機(jī)制，只有如此才能促使術(shù)者提升自身手術(shù)水平，從而提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，真正達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。
小型滅菌器做滅菌效果驗(yàn)證時(shí)需要滿載這是為什么呢？隨著醫(yī)院無菌物品集中供應(yīng)的開展，絕大多數(shù)診療器械的消毒滅菌都移交給了消毒供應(yīng)中心來進(jìn)行。然而在很多醫(yī)院，手術(shù)室面臨著應(yīng)急滅菌的需求、口腔科等尚未集中供應(yīng)化，都會(huì)在這些科室保留小型滅菌器。正是出于上述的實(shí)際考慮，國家頒布并于2015年7月1日正式實(shí)施了GB/T 30690 -2014《小型壓力蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測方法和評(píng)價(jià)要求》，以對(duì)滅菌質(zhì)量進(jìn)行管控。很多注意細(xì)節(jié)的老師留意到規(guī)范要求每年做滅菌效果生物驗(yàn)證的時(shí)候，明確要求“滅菌器內(nèi)放入模擬的常規(guī)處理物品至滿載”這一要求，這和消毒供應(yīng)中心在“滅菌器新安裝、移位和大修后”生物監(jiān)測是“空載”驗(yàn)證的常規(guī)做法不同。難道是科室習(xí)慣不同，或者規(guī)范之間有沖突嗎？ GB/T 30690-2014規(guī)定小型滅菌器的生物監(jiān)測驗(yàn)證要“滿載”做答案當(dāng)然是否定的。要理解這個(gè)問題我們首先要明確，做滅菌效果的驗(yàn)證是為了發(fā)現(xiàn)滅菌器可能出現(xiàn)的性能不達(dá)標(biāo)。這就需要在最“挑戰(zhàn)”的情況下來進(jìn)行，用生物PCD（我們把它翻譯為生物“挑戰(zhàn)”包，是不是挺恰當(dāng)?shù)拿矗浚，F(xiàn)在問題就轉(zhuǎn)化成為什么大型滅菌器最挑戰(zhàn)的情況是空載，小型滅菌器最挑戰(zhàn)的時(shí)候是滿載了。對(duì)于大型滅菌器而言，有所謂的“小裝載效應(yīng)”。指的是滅菌腔體里殘留的空氣被不多的幾個(gè)滅菌包裹捕捉，在這些包裹里面空氣占比較高因而容易出現(xiàn)滅菌失敗。怎樣避免呢？在進(jìn)行滅菌操作的時(shí)候多裝載一點(diǎn)嘍。我們看到面向消毒供應(yīng)中心的行業(yè)規(guī)范ws 310.2-2009的5.8.1.4.2提到下排氣和預(yù)真空/脈動(dòng)真空滅菌器裝載不能小于10%和5%就是這個(gè)道理。冷空氣在多個(gè)滅菌包里“平均”一下，就不是大問題了。當(dāng)然也不能超過80%與90%的上限，這在同一條款里也有規(guī)定。而當(dāng)我們想檢測機(jī)器性能的時(shí)候就要反其道用之，利用“小裝載效應(yīng)”了。比如做BD測試，要空鍋?zhàn)霾⑶抑环乓粋€(gè)BD包，也就是要防止冷空氣分?jǐn)偟蕉鄠€(gè)包裹，BD包不能捕捉到整個(gè)腔體所有的冷空氣而靈敏度下降。講清楚這個(gè)原理，相信大家一定明白了為什么大型滅菌器做生物測試要空鍋?zhàn)龅牡览戆?。小型滅菌器與大型滅菌器不一樣。大型滅菌器是管道供氣，不愁蒸汽的量不夠；小型滅菌器是自發(fā)蒸汽，換言之就是灌上一些水然后把它“燒”成蒸汽。在這種情況下水蒸汽不足是最大的挑戰(zhàn)，特別是待滅菌物品有較多吸濕性材料時(shí)候，就更容易出現(xiàn)水蒸汽不足的情況。各位老師在家里一定都做過蛋羹，要是鍋里的水放少了蛋羹一定做不好，這跟小型滅菌器水蒸汽不足而導(dǎo)致滅菌失敗的情況有相似之處。所以我們提倡消毒供應(yīng)中心要保持一定的溫度和濕度，待滅菌物品在室內(nèi)平衡后再滅菌。當(dāng)然，清洗后的物品必須充分干燥否則也容易引起濕包，過猶不及嘛。因此小型滅菌器做生物檢測呢，需要在滿鍋的情況下進(jìn)行。其實(shí)消毒供應(yīng)中行業(yè)規(guī)范ws 310.2-2009的4.4.2.5講到大型滅菌器和小型滅菌器的驗(yàn)證時(shí)，就是這樣要求“空載”和“滿載”分別處理的，只是消毒供應(yīng)中心里面很少使用小型滅菌器，故而一般消毒員只記住了“空載”做生物監(jiān)測驗(yàn)證了。 WS310對(duì)大型、小型滅菌器生物監(jiān)測驗(yàn)證的空載與滿載要求我們?cè)诿靼琢诵⌒蜏缇髋c大型滅菌器的不同之后，相信生物監(jiān)測驗(yàn)證什么時(shí)候是“滿載”做什么時(shí)候是“空載”做就不容易記錯(cuò)搞混了
外來器械廠商應(yīng)提供哪些清洗、消毒和滅菌信息？隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，消毒供應(yīng)中心需要處理的器械種類越來越多，其中很多的器械并非醫(yī)院所有，而是屬于外來器械。一般而言，外來器械或是精密，或者貴重，或是復(fù)雜，沒有廠家的專門說明或者培訓(xùn)，消毒供應(yīng)中心很多時(shí)候很難做到充分的清洗、消毒與滅菌，帶來院內(nèi)感染的巨大風(fēng)險(xiǎn)。那么，我們又需要向廠商索要哪些資料呢？一）掛靠規(guī)范對(duì)于廠商送來器械應(yīng)該怎樣進(jìn)行處理，中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0802-2010/ISO 17664:2004“醫(yī)療器械的滅菌制造商提供的處理可重復(fù)滅菌醫(yī)療器械的信息（Sterilizationof medical devices –Information to be provided by the manufacturer for theprocessing of resterilizable medical devices）”做出了相應(yīng)的規(guī)定。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，所謂“制造商”涵蓋的范圍是比較寬泛的，是指在一個(gè)物品上市前負(fù)責(zé)物品的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、包裝和標(biāo)簽的團(tuán)體或機(jī)構(gòu)，而不管產(chǎn)品是自己生產(chǎn)還是由第三方代產(chǎn)，只要使用其名稱，就是該產(chǎn)品的制造商。二）索要信息該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定制造商需提供的信息包括：再處理說明、再處理的局限性與約束性，處理前的使用現(xiàn)場準(zhǔn)備，清潔前的準(zhǔn)備，清潔，消毒，干燥，檢察、保養(yǎng)與試驗(yàn)，包裝，滅菌和貯存11個(gè)方面。這里選擇清潔，消毒和滅菌這3個(gè)重要步驟給予詳盡介紹。1、清潔首先應(yīng)明確該器械是否可以進(jìn)行清洗。如果不能清洗應(yīng)該設(shè)有警示標(biāo)志；對(duì)于能夠清洗的器械則應(yīng)給出一種手工清洗方式和至少一種使用清洗消毒機(jī)清洗的方式。而廠商事先要對(duì)這些清洗方式進(jìn)行確認(rèn)，以保證清洗效果并不造成器械的損傷。在清洗時(shí)，還要考慮到是否需要輔助裝置，清洗水質(zhì)要求，清洗劑的要求，清洗劑殘留及監(jiān)測，清洗的溫度、溶液濃度和暴露時(shí)間，如果需使用特殊技術(shù)，也要進(jìn)行說明。2、消毒首先也應(yīng)該明確是否可以進(jìn)行消毒。如果可以消毒，需要給出一種確認(rèn)過的手工消毒方式；使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒的話，也應(yīng)給出具體的、經(jīng)過驗(yàn)證的方法。消毒時(shí)的考慮與清洗時(shí)候相類似，也靠考慮到輔助裝置的需求，處理水質(zhì)的要求、消毒劑、濃度與處理時(shí)間，消毒劑殘留量的限制與監(jiān)測方法，整個(gè)消毒過程的溫度、濃度與暴露時(shí)間，特殊的消毒技術(shù)及漂洗技術(shù)。3、滅菌廠商需要提供至少一種被確認(rèn)過的滅菌方式，滅菌設(shè)備要求，滅菌劑的鑒定與濃度，滅菌的濕度、壓力、溫度、暴露時(shí)間、技術(shù)說明與后處理技術(shù)說明。對(duì)于濕熱、環(huán)氧乙烷和甲醛滅菌的蒸汽冷凝液中污染物最大量也要有所說明。通過引用這份指導(dǎo)文件，消毒供應(yīng)中心就能夠更加清楚向外來器械廠商索要哪些處理流程步驟指導(dǎo)文件，從而將清洗、消毒、滅菌失敗的可能性降到最低。
中低收入國家資源有限，外科手術(shù)器械滅菌如何評(píng)估 手術(shù)部位感染明顯增加發(fā)病率、死亡率和手術(shù)費(fèi)用。在高收入國家，醫(yī)院和政府部門投入了巨大的成本用于手術(shù)器械的重復(fù)處置過程使之符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并開展SSI監(jiān)測。壓力蒸汽滅菌是手術(shù)器械復(fù)用處置中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。但是，在中低收入國家，壓力蒸汽滅菌器通常是捐贈(zèng)的，且型號(hào)過舊，沒有充分的電壓、水壓和蒸汽，也沒有經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)工。在我國中西部地區(qū)的醫(yī)院可能也存在著壓力蒸汽滅菌器使用中的這些問題。且來看看這個(gè)多中心的描述性研究，或許對(duì)我們有警示作用。在中低收入國家的外科手術(shù)器械滅菌處理：一個(gè)多中心飛行研究 背景手術(shù)部位感染（SSI）導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率和手術(shù)費(fèi)用增加。每年在中低收入國家大約有9620萬臺(tái)手術(shù)。本飛行研究評(píng)估了中低收入國家手術(shù)器械重復(fù)處置過程中的壓力蒸汽滅菌質(zhì)量。方法2013年9月在美國召開的全球骨傷研討會(huì)上，招募了部分參會(huì)的外科醫(yī)生。來自9個(gè)中低收入國家的26家醫(yī)院的外科醫(yī)生同意對(duì)他們各自醫(yī)院外科部門最常使用的壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行測試。外科醫(yī)生用5類化學(xué)指示卡進(jìn)行10次測試，每天滅菌器的第一個(gè)滅菌循環(huán)中放入化學(xué)指示卡，總共進(jìn)行10天測試?；瘜W(xué)指示卡放入布包內(nèi)，此布包在滿載時(shí)放入滅菌器的中心位置。快速滅菌程序不納入本研究。外科醫(yī)生紀(jì)錄了每次滅菌的總滅菌時(shí)間、滅菌溫度、滅菌壓力和包裹數(shù)量。結(jié)果來自7個(gè)國家的9家醫(yī)院（9/26，35%，尼泊爾2家，尼日利亞2家，坦桑尼亞1家，厄瓜多爾1家，菲律賓1家，肯尼亞1家，海地1家）反饋了他們的滅菌數(shù)據(jù)和化學(xué)卡結(jié)果（n＝90）。在這9家醫(yī)院中，78％的醫(yī)院所有10次化學(xué)卡的測試結(jié)果都可以接受。但是，當(dāng)滅菌過程參數(shù)與推薦的參數(shù)進(jìn)行比較時(shí)，結(jié)果并不令人滿意。所有90次測試中，每次測試至少有一個(gè)參數(shù)（滅菌時(shí)間、溫度或壓力）不達(dá)標(biāo)。結(jié)論這個(gè)飛行研究關(guān)注了中低收入國家內(nèi)壓力蒸汽滅菌的效果以及由此帶來的手術(shù)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。研究者認(rèn)為在中低收入國家資源是有限的。但是，盡管條件有限，國際醫(yī)學(xué)界必須要重視這個(gè)問題，確保基本的滅菌實(shí)踐操作指南能被遵守。表1：參與醫(yī)院和滅菌器基本特征 圖1：記錄的滅菌時(shí)間、溫度和壓力 文獻(xiàn)來源O'Hara NN, Patel KR, Caldwell A, et al. Sterile reprocessing of surgical instruments in low- and middle-income countries: A multicenter pilot study. Am J Infect Control. 2015, 43(11):1197-200.
講者：吳安華整理：陳松婷（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）責(zé)編：吳懷英/米宏霏來源：2018全國感控與耐藥感染大會(huì)內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，除了常見的胃鏡、十二指腸鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等，還有近年發(fā)展起來的染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等。隨著內(nèi)鏡（尤其有創(chuàng)內(nèi)鏡）在臨床使用的增加，內(nèi)鏡的清洗和消毒也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。加之近些年細(xì)菌耐藥性的問題，在內(nèi)鏡的清洗消毒方面也逐漸表現(xiàn)出來，內(nèi)鏡檢查與治療已成為2018年十大醫(yī)療技術(shù)危害之一，那么如何解決內(nèi)鏡洗消難點(diǎn)？在2018全國感控與耐藥感染大會(huì)上吳安華教授給大家詳解解決思路。一、內(nèi)鏡消洗難點(diǎn)1.內(nèi)鏡材質(zhì)的特殊性構(gòu)成內(nèi)鏡的主要材質(zhì)包括：聚酯纖維、聚苯乙烯、有機(jī)硅、聚碳酸酯等，見圖1。它們的共同特點(diǎn)是不耐高溫高壓、不耐腐蝕，這些特點(diǎn)極大地限制了消毒方法的選擇，因此只能采用低溫消毒滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡。2.內(nèi)鏡復(fù)雜的結(jié)構(gòu)內(nèi)鏡細(xì)小部件繁多；腔道長而狹窄；直角轉(zhuǎn)彎，難以觸及的死角多，見圖2。3.微生物污染嚴(yán)重胃腸道內(nèi)微生物污染嚴(yán)重（107～10），且內(nèi)鏡清洗消毒相關(guān)安全邊際極小，任何細(xì)節(jié)的不當(dāng)清洗，都可能導(dǎo)致清洗失敗。4.生物膜滋生嚴(yán)重內(nèi)鏡清洗不徹底，或污染后清洗不及時(shí)，容易在內(nèi)鏡污染部位形成生物膜；此外，內(nèi)鏡在反復(fù)清洗條件下，表面會(huì)受損，受損部位因不光滑也易形成生物膜，見圖3、4。生物膜成為了細(xì)菌的巨大保護(hù)傘，生物膜內(nèi)的細(xì)菌對(duì)消毒劑、抗菌劑以及宿主免疫防御機(jī)制的抗性很強(qiáng)，膜內(nèi)覆蓋的細(xì)菌比浮游菌抗藥性強(qiáng)1000倍以上。二、解決思路1.及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理軟式內(nèi)鏡使用后的污染物成分包括血液、糖類、粘多糖、脂肪類、蛋白類等。尤其是以蛋白質(zhì)為主的粘多糖，極易干涸造成清洗困難，以內(nèi)腔壁污染更為嚴(yán)重。特別是近年發(fā)展起來的鼻胃鏡、軟式帶腔喉鏡等管腔極細(xì)的內(nèi)鏡，內(nèi)壁腔污染問題尤其突出。生物膜的形成需要以下因素：①存在定植的微生物；②可以定植的表面；③充足的營養(yǎng)和水；④適合生扎根的溫度；⑤有形成生物膜的時(shí)間。對(duì)使用后的內(nèi)鏡及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理，減少蛋白質(zhì)和粘液等粘附，阻斷生物膜形成所需條件和時(shí)間，能有效防止生物膜的形成，減輕后續(xù)清洗的負(fù)擔(dān)。預(yù)處理方法：內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，擦拭用品應(yīng)一次性使用；反復(fù)送氣與送水至少10s。（WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》）2.高度重視手工清洗清洗質(zhì)量是良好的消毒效果的前提；嚴(yán)格的手工清洗可去除99.9%的鏡體殘留物和微生物。在進(jìn)行有效的手工清洗前，應(yīng)充分了解內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)，熟悉內(nèi)鏡清洗消毒SOP。需要注意的是，清洗時(shí)，應(yīng)選用不同型號(hào)毛刷對(duì)內(nèi)鏡各細(xì)小管道、內(nèi)外表面以及可拆卸部分都進(jìn)行嚴(yán)格的刷洗，見圖5、6。內(nèi)鏡清洗劑如何選擇：應(yīng)選擇適用于軟式內(nèi)鏡的低泡醫(yī)用清洗劑；此外，還可根據(jù)需要選擇特殊用途的醫(yī)用清洗劑，如具有去除生物膜作用的醫(yī)用清洗劑，見表1 。表1 內(nèi)鏡清洗劑的類型劑特點(diǎn)3.合理選擇消毒劑內(nèi)鏡高水平消毒劑可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)方含氯消毒劑；也可選用其他消毒劑，但所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡、且合法有效。內(nèi)鏡滅菌劑可選用戊二醛、過氧乙酸；也可選用其他滅菌劑，但所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡、且合法有效，見表2。表2 內(nèi)鏡消毒劑的類型及特點(diǎn)4.過程監(jiān)控很必要內(nèi)鏡清洗消毒的結(jié)果監(jiān)測很重要，過程檢測也很必要，見表3。 表3 內(nèi)鏡清洗消毒檢測項(xiàng)目感悟內(nèi)鏡作為一種可重復(fù)使用的器械，已成為消化道疾病診斷和治療中不可或缺的工具。吳安華教授給我們分析了內(nèi)鏡清洗消毒的難點(diǎn)及解決策略。內(nèi)鏡直接接觸患者的皮膚黏膜，且構(gòu)造精密、管腔復(fù)雜而不易清洗，因此制定規(guī)范的內(nèi)鏡清洗消毒SOP，嚴(yán)格清洗消毒流程確保清洗質(zhì)量，對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染和確保內(nèi)鏡診療成功與安全至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)參考所選內(nèi)鏡類型的廠家說明（包括使用及清洗消毒說明），并嚴(yán)格遵循WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，完善清洗消毒設(shè)施，固定清洗消毒人員并定期系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格操作流程，職能科室加強(qiáng)監(jiān)督，確保內(nèi)鏡診療安全，杜絕內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生?！巨D(zhuǎn)載自SIFIC】
隨著醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。感控工作涉及面廣、范圍大，感控人難免會(huì)產(chǎn)生一些困惑：感控到底是干什么的？感控的風(fēng)險(xiǎn)在哪？如何應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的思想，樹立“大感控”思維，將感控的關(guān)口前移？道可道，非常道！法有所短，道有所長！感控之“道”在哪？來自山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染管理辦副主任王世浩老師在2018年全國感染與耐藥感染大會(huì)上，分享了他對(duì)感控工作的思考與見解。感控到底是干什么的？技術(shù)含量在哪里？感控工作的意義何在？在2006年發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》提出了感控工作的以下職責(zé)范圍，概括總結(jié)為：1、醫(yī)院感染的監(jiān)測；2、對(duì)醫(yī)院的清潔消毒滅菌、隔離工作、與醫(yī)院感染相關(guān)的職業(yè)安全防護(hù)、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理進(jìn)行指導(dǎo)；3、對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械的資質(zhì)審核；4、參與抗菌藥物的臨床使用管理。此外，還包括手衛(wèi)生、銳器傷的預(yù)防、多重耐藥菌的防控、建筑布局和工作流程的審查、醫(yī)療廢物及污水處理的監(jiān)督檢查等等諸多的工作。那么，這諸多的工作是否能用一句話概括感控工作呢？SIFIC論壇的會(huì)員有不同的回答：如：讓健康人不生病，讓患病的人不病上添??；感染預(yù)防是通過監(jiān)測、暴發(fā)調(diào)查，采取有效切斷傳播途徑的控制措施等等，反映出感控的意義所在。國家醫(yī)院感染質(zhì)控中心付強(qiáng)主任也提出：感控不是一個(gè)筐，什么都能裝，感控有很強(qiáng)的專業(yè)性。感控的專業(yè)性體現(xiàn)在哪里呢？美國Centersfor Medicare & Medicaid Services提出了醫(yī)院獲得性并發(fā)癥（hospitalacquired conditions，HAC）的概念，其中包括CAUTI(導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染)、VCAI(VascularCatheter-Associated Infection,導(dǎo)管相關(guān)血流感染)和部分SSI等醫(yī)院感染?；颊咴诮邮茉\療時(shí)面臨著眾多風(fēng)險(xiǎn)，如診療技術(shù)、診療設(shè)備、藥物、差錯(cuò)、安保等，而感染也是其中不容忽視的重要風(fēng)險(xiǎn)之一。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)涉及環(huán)節(jié)眾多，如：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員：醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保潔以及相關(guān)人員；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境：建筑布局、空氣、物體表面；3、診療設(shè)備、器械、藥物；4、清潔、消毒與滅菌方法；5、診療技術(shù)、方法：侵入性操作、手術(shù)、抗感染治療；6、易感因素：糖尿病、免疫缺陷狀態(tài)（放化療、激素治療）、高齡、低齡（嬰幼兒）、營養(yǎng)不良等。 感控工作的任務(wù)就是阻斷感染源的傳播路徑*防控以致病微生物為主的感染原在患者之間的傳播，預(yù)防交叉?zhèn)鞑ィ?防控感染原由環(huán)境傳播給患者；*防控患者自身微生物遷移獲得的感染；*防控感染原由醫(yī)務(wù)人員向患者的傳播；*防控感染原由患者向醫(yī)務(wù)人員傳播；*防控醫(yī)院內(nèi)的感染原向院外環(huán)境的傳播。樹立“大感控”思維，將感控的關(guān)口前移！“大感控”即站在全院層面系統(tǒng)化的去謀劃感控工作，大感控既是全員感控，又是全部門感控，更是全過程感控。人人參與感控，人人對(duì)感控負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低，感控關(guān)口前移，防患于未然，才能保障醫(yī)患安全。 如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？1、建立風(fēng)險(xiǎn)管理思想指導(dǎo)下的感控專業(yè)架構(gòu)：包括微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)在內(nèi)的感染“原”學(xué)和包括感染診療、消毒滅菌技術(shù)在內(nèi)的消“毒”學(xué)，是感控的基礎(chǔ)學(xué)科。與感染原有關(guān)學(xué)科相對(duì)應(yīng)消“毒”相關(guān)的學(xué)科，可分為消除人體外感染原和消除人體內(nèi)部感染原的學(xué)科，消除人體外感染原也就是常規(guī)意義的清潔、消毒與滅菌學(xué)，消除人體內(nèi)感染原也就是抗感染治療學(xué)。流行病學(xué)是醫(yī)院感染的方法學(xué)，是發(fā)現(xiàn)并解決感染風(fēng)險(xiǎn)的方法。2、要善于識(shí)別存在的感染風(fēng)險(xiǎn)：如診療技術(shù)是否有效、診療設(shè)備器械是否合格、藥物是否有效、診療過程中是否存在發(fā)生差錯(cuò)隱患的風(fēng)險(xiǎn)；診療活動(dòng)中是否存在病原微生物、寄生蟲等感染原的傳播而導(dǎo)致感染發(fā)生？3、風(fēng)險(xiǎn)管理感控的任務(wù)就是要針對(duì)醫(yī)院感染存在的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的防控措施：加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)教育，使其掌握足夠的感控知識(shí)，提高其依從性；規(guī)范可重復(fù)使用診療器械的清洗、消毒與滅菌；規(guī)范一次性醫(yī)療器械的采購儲(chǔ)存與使用；規(guī)范抗菌藥物的使用；加強(qiáng)食品安全，對(duì)使用的消毒藥械進(jìn)行資質(zhì)審核與評(píng)價(jià)，評(píng)估診療技術(shù)，選擇恰當(dāng)?shù)那鍧嵪九c滅菌技術(shù)等。4、讓風(fēng)險(xiǎn)管理的思想擴(kuò)展為感控的思路案例分享：給我們?cè)鯓拥膯l(fā)？某患者，無咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，胸部CT示肺部陰影，懷疑肺癌，行肺葉切除術(shù)，術(shù)中快速病理示：結(jié)核。手術(shù)室護(hù)士長打電話咨詢?cè)趺醋鱿?？遇到這種情況基礎(chǔ)感控是否能夠有效防控？但事前如何預(yù)防這種情況發(fā)生呢？有無必要在診療規(guī)范中針對(duì)某些容易誤判的影像結(jié)果或者有關(guān)臨床表現(xiàn)，增加篩查結(jié)核桿菌的要求？啟示：樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將感控的關(guān)口前移到診斷階段，需要多學(xué)科協(xié)作，以盡早明確診斷，盡早采取防控措施，不至于事后發(fā)生，臨時(shí)應(yīng)對(duì)，增加風(fēng)險(xiǎn)。 感控工作應(yīng)貫穿于感染的預(yù)防、診斷與治療全過程中1、防患于未然是感控首要任務(wù)：在疾病診斷方面，感控應(yīng)參與到標(biāo)本的規(guī)范采集管理中，對(duì)提高病原學(xué)陽性率、準(zhǔn)確率及疾病的診斷率，為精準(zhǔn)治療，指導(dǎo)用藥，精準(zhǔn)感控提供技術(shù)支持，同時(shí)也降低盲目防控造成的浪費(fèi)。2、感控版本的升級(jí)，對(duì)感控人提出更多要求：隨著國內(nèi)感控工作的迅速發(fā)展，感控工作已經(jīng)從關(guān)注基礎(chǔ)感控的1.0時(shí)代（消毒滅菌、隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境感染控制）迅速進(jìn)入了參與感染診療全程的2.0時(shí)代（感染預(yù)防、診斷、治療）。付強(qiáng)所長也在《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》撰文指出，感控工作并非置身于醫(yī)療質(zhì)量與安全之外，僅發(fā)揮重要支持保障功能的“保障”因素，而是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全不可分割的重要本體構(gòu)成。所以感控工作要參與到臨床診療工作中才能進(jìn)一步發(fā)揮感控的作用。感控職責(zé)范圍的擴(kuò)大，對(duì)感控人業(yè)務(wù)及管理能力提出更大挑戰(zhàn)。3、做到全程感控，需要多部門的協(xié)作配合：全程感控需要感控專業(yè)人員與醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、影像等各個(gè)專業(yè)互相合作，尤其是與微生物專業(yè)人員、感染病專業(yè)醫(yī)生密切配合。現(xiàn)在國內(nèi)已經(jīng)有許多醫(yī)院開展了以感染防控為主題的MDT，比如開展了醫(yī)院感染疑難病例多學(xué)科討論，抗感染診療與多重耐藥菌防控MDT，肺部感染MDT等等，意味著感控逐漸向感染的診療過程開始延伸。 感 悟醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心和永恒主題，醫(yī)院感染質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分，院感工作涉及面廣、專業(yè)多，而醫(yī)院感染鳳險(xiǎn)無處不在，如何將用風(fēng)險(xiǎn)管理的思想引導(dǎo)感控工作，樹立“大感控”思維，參與到感染診治工作中；將感控的關(guān)口前移，提高一線工作人員的感控意識(shí)，確保感控措施有效實(shí)施，醫(yī)患安全才有保障。【轉(zhuǎn)載自SIFIC】
導(dǎo)讀：2018年11月24日，由陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制專業(yè)委員會(huì)與陜西省骨與關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)微生物與感染分會(huì)聯(lián)合主辦的陜西省第 21屆醫(yī)院感染控制學(xué)術(shù)年會(huì)暨血透內(nèi)鏡院感防控培訓(xùn)班如期召開。在大咖云集的授課現(xiàn)場，筆者有幸學(xué)習(xí)到山東省醫(yī)院感染管理監(jiān)控辦公室主任李衛(wèi)光教授的授課——《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)進(jìn)展》，隨著科技進(jìn)步發(fā)展，軟式內(nèi)鏡在臨床中的使用越來越廣泛，其安全性已然備受關(guān)注，培訓(xùn)中李衛(wèi)光教授主要從內(nèi)鏡清洗消毒面臨的難題、清洗流程、注意事項(xiàng)以及消毒劑的選擇等方面做了詳細(xì)的講解，聽后收益匪淺，現(xiàn)就李衛(wèi)光教授授課內(nèi)容稍作整理，與大家共同學(xué)習(xí)。李衛(wèi)光教授一|內(nèi)鏡清洗面臨的難題：1.枯燥重復(fù)的工作使得內(nèi)鏡清洗消毒人員沒有按照規(guī)范進(jìn)行操作。2.檢查人數(shù)超過限值時(shí)，容易人為的縮短清洗消毒時(shí)間，消毒不規(guī)范。3.軟式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難清洗，使用后清洗消毒不及時(shí)，特別是手術(shù)量大的時(shí)候，清洗人力不夠，污染物附著凝固在內(nèi)鏡官腔、縫隙中，加大了清洗難度。二|清洗流程關(guān)注點(diǎn)：預(yù)處理：多酶紗布擦洗、抽吸多酶反復(fù)送氣送水至少10s；測漏：宜每次清洗前測漏，條件不允許時(shí)，至少每天側(cè)漏一次。水洗：流動(dòng)水徹底沖洗，紗布反復(fù)擦洗鏡身；清潔毛刷刷洗孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道；反復(fù)注入送氣送水吸引器吸干活檢孔道水分，并擦干鏡身；清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷應(yīng)一用一消毒。酶洗：多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說明操作；酶洗擦干后附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5-10min；多酶洗液應(yīng)每條內(nèi)鏡更換。清洗：多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或注射器徹底沖洗各管道；用50ml注射器向各管道充氣，排出水分以免稀釋消毒劑。消毒：將內(nèi)鏡各部件全部浸沒于消毒槽中，消毒方式應(yīng)遵照產(chǎn)品說明書進(jìn)行；終末漂洗：連同全管道灌流器、按鈕、閥門浸沒在清洗槽中，使用動(dòng)力泵或高壓水槍，用純凈水或無菌水沖洗各管道至少2min直至無消毒劑殘留。干燥：將內(nèi)鏡、按鈕和閥門置于無菌巾的專用干燥臺(tái)，4h更換無菌巾，使用高壓氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30s，至其完全干燥。三|常用內(nèi)鏡消毒劑使用規(guī)格及的優(yōu)缺點(diǎn)：戊二醛：2%戊二醛消毒需要10min，滅菌需要10h；連續(xù)適應(yīng)時(shí)間≤14天，使用前測濃度；對(duì)皮膚粘膜有刺激性，揮發(fā)性大于鄰苯二甲醛；性質(zhì)穩(wěn)定，無氧化腐蝕性。鄰苯二甲醛：鄰苯二甲醛5.5g/L消毒5-12min；連續(xù)適應(yīng)時(shí)間≤14天，使用前測濃度；對(duì)皮膚粘膜有刺激性，如果消毒之前清洗不徹底易出現(xiàn)藍(lán)染、灰染。過氧乙酸：配置時(shí)一元包裝使用原液，二元包裝使用前AB液混合放置；0.5%過氧乙酸浸泡10min；釋放液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，連續(xù)使用時(shí)間≤24h；有較強(qiáng)的腐蝕和漂白作用。酸性氧化電位水：有效氯含量60gm/L10mg/L；徹底清洗有機(jī)物，再消毒處理；現(xiàn)用現(xiàn)配。最后李衛(wèi)光教授從內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測的重要性出發(fā)，升華會(huì)議主題——關(guān)注重點(diǎn)部門，多學(xué)科合作，提升感控執(zhí)行力，我們?cè)谛袆?dòng)。
講者：韓玲樣整理：杜鳳霞（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院）審稿：王玉蘭/倪明珠來源：2018年全國感控與耐藥感染大會(huì)水是醫(yī)院感染中最重要也是最易被忽視的感染來源。水易滋生病原體，在自來水管道、醫(yī)療設(shè)備的水管道、空調(diào)等，甚至生活用具如淋浴噴頭中形成難以清除的生物膜，對(duì)住院患者構(gòu)成潛在感染威脅。研究表明，25％醫(yī)院相關(guān)感染由水源性致病菌引起，14％~50％ICU病人感染和定植的銅綠假單胞菌與自來水分離株具有同源性。國外報(bào)道了多起水源性感染暴發(fā)的案例，危害嚴(yán)重；我國對(duì)醫(yī)院水源性感染的研究相對(duì)較少，但也有不少學(xué)者報(bào)道了醫(yī)療用水污染情況的嚴(yán)重性，水源性感染有哪些危險(xiǎn)因素、如何防控呢？請(qǐng)聽來自陜西省銅川市婦幼保健院控感科韓玲樣主任分享的水源性感染暴發(fā)啟示，相信會(huì)給您在工作實(shí)踐中指點(diǎn)迷津。一、流行病學(xué)特點(diǎn)水源性感染暴發(fā)流行病學(xué)特點(diǎn)二、常見水源性病原體的特點(diǎn)常見水源性病原體的特點(diǎn)三、危險(xiǎn)因素及防控措施幾個(gè)重要水體水源性感染危險(xiǎn)因素和防控策略其他不同水體水源性感染危險(xiǎn)因素和防控策略感悟韓主任詳細(xì)全面地介紹了醫(yī)院水源性感染流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及預(yù)防控制措施，從實(shí)例中道出我國醫(yī)院水源性感染研究中存在的問題，盡管國內(nèi)對(duì)水源性感染危害的認(rèn)識(shí)在不斷提高，但醫(yī)院水源性感染最主要的污染來源---自來水仍被忽視成為感控盲點(diǎn)，因此要不斷提高醫(yī)院感染控制理念、提升相關(guān)檢測技術(shù)，相信在不久的將來，大家對(duì)水源性感染的防范意識(shí)將漸行漸近，而水源性感染將漸行漸遠(yuǎn)?！巨D(zhuǎn)載自：SIFIC】
